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ACCIDENTS DE DECUBITUS ET PREVENTIONS
#1
[Dr. TALEB

I) COMPLICATIONS CUTANEES : ESCARRES

 Une escarre est une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur lequel repose le sujet et le plan osseux.

PHYSIOPATHOLOGIE :

1) Ischémie des tissus cutanés
• L’escarre est provoquée par une compression forte et/ou longue des parties molles sur le plan osseux sous-jacent.
• Cette compression entraîne une ischémie tissulaire superficielle et profonde rapidement irréversible.
• Des forces de cisaillement peuvent s’associer en particulier lors de position assise instable.
• Les frottements et la macération ( sueur ) rendent la peau plus vulnérable.

2) Troubles de sensibilité

Le sujet qui ne ressent plus la gêne, l’inconfort de la position couchée prolongée, ne mobilise plus spontanément ses points d’appui (rachis, os iliaques, calcanéums).
La pression entre les os et la surface cutanée qui en résulte détermine une stase vasculaire, et la constitution de thromboses, d’où nécrose cutanée et sphacélisation.

3) Facteurs de risque :

Age avancé, état grabattaire ( déshydratation, dénutrition ), fièvre, anémie, artérite, diabète, troubles sphinctériens (incontinence urinaire), obésité, vêtement en nylon ou matelas mal adaptées ( mousse…).

CLINIQUE :

a) Siège :
 Les zones de prédilection sont représentées par les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané : par ordre de fréquence décroissante, les talons, la région sacrée, les régions trochantériennes et ischiatiques, les malléoles.
 Plus rarement sont observées des atteintes scapulaires, des coudes, de la nuque ...

b) Stades évolutifs
L’escarre évolue en plusieurs phases.

STADE I
Erythème avec œdème périphérique persistant à la levée de l’appui.
STADE II
o Phlyctènes sur fond érythémateux (surtout observé sur les régions talonnières).
o Leur contenu peut être séreux ou hémorragique.
o Elle correspondent à une atteinte de l’épiderme et du derme.
Ces deux stades sont encore réversibles avec les techniques de soins et de prévention.
STADE III
• L’escarre proprement dite réalise un aspect noirâtre, cartonné du tégument entouré d’une bordure érythémateuse et œdémateuse.
• Elle correspond à une atteinte de toute l’épaisseur de la peau.
• La lésion n’est pas douloureuse.
• On distingue parfois un écoulement séro-purulent.
STADE IV
 L’escarre atteint les tissus profonds.
 Après élimination ou nettoyage des zones nécrosées la lésion est une plaie à bords irréguliers, très profonde, au fond de laquelle on peut apercevoir la surface osseuse sous-jacente.

COMPLICATIONS
• Elles sont surtout infectieuses, fonction de la proximité d’émonctoires naturels, de l’état des défenses du malade, du type des soins antérieurs.
• Des septicémies à point de départ de l’escarre ne sont pas rares.
• Les complications à moyen terme sont celles de l’hospitalisation prolongée des sujets âgés, avec perte d’autonomie, aggravation de troubles psychiques, en particulier syndrome dépressif, difficulté du retour à domicile et donc augmentation du risque de dépendance, décompensation de « tares » en particulier d’un diabète, décès.
• A plus long terme les escarres selon leur siège peuvent créer des troubles orthopédiques ou fonctionnels.


PRÉVENTION
o Le traitement de l’escarre de décubitus est avant tout une affaire de prévention et de mesures prophylactiques.
o Toute personne s’occupant de malade à risque a un devoir d’alerte.
o La prévention de l’escarre est une urgence, sa présence indiquant un défaut de vigilance.
Les traitements préventifs reposent sur l'amélioration du statut nutritionnel du patient, la lutte contre les facteurs de risque, et sur des règles simples de nursing.
Trois mesures apparaissent nécessaires

1) RÉDUCTION DES DURÉES D’APPUI
Il ne faut pas tolérer une immobilité totale de plus de 3 h au lit, 2 h en fauteuil, et donc faire procéder à une mobilisation passive du patient par le personnel de soins de façon très régulière.
Les positions de références sont : décubitus dorsal, décubitus semi-latéral gauche et droit, position assise.

2) MESURES D’HYGIÈNE
o Assurer la propreté minutieuse du lit et l’hygiène rigoureuse du patient, changé dès qu’il se souille, pour éviter macération et pullulation microbienne.
o Faire des massages ( superficiels ) des zones d’appui .

3) DIMINUTION DES PHÉNOMÈNES COMPRESSIFS PAR UN SUPPORT ADAPTÉ
 Les matelas à eau, à gonflement alterné d’air sont utilisés.
 Les coussins en mousse sont utiles chez les patients assis au fauteuil.

II) COMPLICATIONS SUR L’APPAREIL LOCOMOTEUR :

1) Osseux : ostéoporose due à l’augmentation de l’activité ostéoclastique.

2) Articulaire : raideur ou même ankylose due au rétractions capsulo-ligamentaire, tendineuse et musculaire.

3) Musculaire :amyotrophie : il y’a diminution du volume musculaire ( amyotrophie d’inutilisation ), plus marquée dans les atteintes neurogènes périphériques ( la diminution est de 75 à 80% de la masse musculaire).




Préventions :
 Bonne installation du patient au lit : lutte contre les attitudes vicieuses et mettre les articulations en positions de fonctions .
 Mobilisations articulaires passives et / ou actives .
 Contractions isométriques des masses musculaires.
 Travail contre résistance.
 Verticalisation précoce.

III) COMPLICATIONS RESPIRATOIRES ET VENTILATOIRES :
L'atteinte respiratoire au cours du décubitus admet plusieurs origines.
 Certains éléments sont liés à un syndrome restrictif du fait de la posture couchée qui conduit à une décompensation musculaire
 la cinétique costovertébrale qui est modifiée, la cinétique diaphragmatique qui est limitée par la pression des viscères abdominaux, l'insuffisance pariétale abdominale, une répartition des contraintes inégales (modifications des territoires ventilés et répartition de la perfusion).
 Ce syndrome restrictif conduit à la survenue d'une stase bronchique, en particulier des bases pulmonaires, surtout du fait de la perte de l'efficacité du diaphragme.
 La stase bronchique favorise la survenue du syndrome obstructif qui est le plus souvent secondaire.
 Tout ceci peut conduire à une insuffisance respiratoire.
Prise en charge préventive :

o Elle concerne la prise en charge de la stase bronchique dès les premiers jours du décubitus et la lutte contre les facteurs de risques : tabac et obésité.
o Différentes mesures doivent être instaurées : postures alternées en décubitus latéral favorisant le drainage déclive des segments pulmonaires, séances de kinésithérapie employant les vibrations palpatoires manuelles ou mécaniques, les exercices de respiration dirigée abdominale, le déclenchement du réflexe de toux au cours d'une expiration prolongée.



IV) COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRE :
1) Vasculaire :
 la vitesse du flux veineux diminue lorsque le membre est au repos en position horizontale,
 la stase veineuse est favorisée par l’hyperviscosité du sang (déshydratation). Ceci peut entraîner une thrombophlébite et même une embolie pulmonaire.
 Les massages de drainage, les postures en position déclive du membre inférieur, l’administration d’anticoagulant diminuent ce risque.
2) Cardiaque :
• Les modifications cardiaques induites par le décubitus sont redoutables car elles conduisent à un syndrome de désadaptation massive à l'orthostatisme, voire à la mort par inadaptation progressive du myocarde.
• Ces modifications concernent à la fois le myocarde, les capillaires myocardiques et la transmission nerveuse intracardiaque.
• De façon évidente, il est souhaitable de maintenir une activité physique par des exercices de contraction musculaire réguliers, quotidiens, plus dynamiques qu'isométriques.
V) COMPLICATIONS PSYCHOLOGIQUES :
1) Anxieuses :
o Ces phénomènes anxieux sont d'autant plus intenses qu'il existe des troubles de l'expression verbale.
o Ces manifestations conduisent certains à proposer l'emploi de substances anxiolytiques, voire d'antidépresseurs
2) Involution thymique
Un état involutif psychologique peut être observé, véritable « régression infantile », conduisant à une majoration de la dépendance vis-à-vis des soignants.
3) Privation sensorielle
Le décubitus conduit à un état de privation sensorielle liée à une perte des repères spatiaux d'origine visuelle, des informations gravitaires habituelles, vestibulaires.
VI) COMPLICATIONS NEUROMUSCULAIRES :
 Du fait de postures associées à une perte de la vigilance, voire de la perte des afférences nociceptives, peuvent survenir des compressions des structures tronculaires nerveuses (nerf sciatique poplité externe au col du péroné, nerf cubital au coude).
 Le positionnement des patients doit tenir compte de ce risque et conduire à installer le patient avec une protection située à la hanche ou à la cuisse afin d'éviter une rotation externe de hanche, à installer les membres supérieurs sur des supports permettant une légère élévation de l'épaule, les coudes reposant sur une zone non dure.
VII) COMPLICATIONS URINAIRES

Elles sont liées à des modifications de la perfusion rénale , à l'augmentation de la stase vésicale du fait de la baisse des pressions abdominales (diminution du réflexe mictionnel).
o Ainsi, survient une stase vésicale, à haut volume, une perte de la sensibilité des récepteurs vésicaux, l'ensemble conduisant à un risque de rétention d'urines, avec pour corollaire le risque d'infections.
o Du fait des modifications du pH urinaire, et du fait de l'hypercalciurie, peuvent survenir des lithiases urinaires, créant un cercle vicieux microbien.
Préventions : augmentation de la diurèse ( boisson abondante ), vitamine C (acidifier l’urine), antiseptiques urinaires, lavage vésicale et éventuellement sonde à demeure.
VIII) COMPLICATIONS DIGESTIVES :
• le reflux gastro-oesophagien
• atrophie gastrique, entraînant une modification des processus de digestion, favorisant la carence protidique et vitaminique.
• stase colique et rectale associée à une diminution du péristaltisme digestif.
• La suppression de la pesanteur modifie le réflexe de défécation par la diminution de la pression abdominale.
La prise en charge des complications digestives impose
 d'éviter les postures en position de décubitus stricte, prolongée, permanente, et de mettre, quand cela est possible, le patient en position demi-assise, en particulier une demi-heure après les repas,
 d'assurer une hydratation alimentaire correcte.
 En cas de constipation, il faut associer les mesures hygiénodiététiques, éventuellement les suppositoires glycérinés et les massages abdominaux.
 En cas de stase stercorale, il peut être proposé des lavements non irritants (huile plus eau).
 Enfin, tout fécalome doit être évacué.
CONCLUSION :
 Les complications du décubitus concernent l'ensemble des appareils.
 Leur connaissance à la fois clinique et surtout physiopathologique permet de préciser les modalités de surveillance et les modalités techniques de leur prévention.
 Dès lors qu'un décubitus prolongé est envisagé ou lorsqu'il survient sur un terrain à risque (sujet âgé, neurologique), la prise en charge pluridisciplinaire doit être instaurée, définissant clairement les objectifs de prévention cardiaque, pulmonaire, musculaire, articulaire, osseuse, cutanée, digestive et urinaire.
 Au même titre que les escarres font perdre des chances à la personne immobilisée, il n'est plus admissible que des moyens simples thérapeutiques ne soient pas mis en oeuvre précocement chez la personne alitée.
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لكل شيء إذا ما تمّ نقصان .... فلا يغّر بطيب العيش إنسان
هي الأمور كما شاهدتها دولٌ .... من سرَّهُ زمنٌ ساءته أزمانُ
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  Prévention des complications de décubitus nadjma 1 4,097 03-19-2014, 12:48 PM
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